Dr. Soranzo Giampaolo

In condizioni normali il flusso aereo durante le varie fasi del sonno è tanto più efficace quanto minori sono le resistenze delle vie aeree che si oppongono al suo passaggio. E' noto che nella fase del sonno più profonda (fase REM) viene meno il controllo della forza inspiratoria ed aumenta il rilassamento muscolare per cui è questo il momento in cui più facilmente compaiono i cosiddetti "disturbi" del respiro notturno (DRS).

La conseguenza di una minore pressione e l'aumento delle resistenze durante il passaggio di aria verso i polmoni, infatti, comporterà russamento a volte associato ad interruzioni del sonno con ripetuti risvegli e minore ossigenazione per cui sonnolenza diurna e sofferenza delle strutture più esigenti di ossigeno (cuore e cervello).

A livello delle alte vie respiratorie l'aumento delle resistenze si colloca in differenti strutture che vengono distinte in rigide ed elastiche. Le prime comprendono le fosse nasali mentre quelle elastiche comprendono il mesofaringe e l'ipofaringe.

In presenza di una ostruzione nasale, anche transitoria, l'aumento della resistenza comporta un significativo incremento della velocità del flusso d'aria che provocherà un collassamento delle parti elastiche (effetto Bernouilli) con comparsa di fenomeni vibratori (russamento) e/o ostruttivi per altro di scarso significato clinico. Più complesse sono le conseguenze qualora l'aumento della resistenza si collochi a livello di uno spazio mesofaringeo già ristretto per deficit degli elementi mio-elastici ed edema cronico, in quanto compaiono fenomeni di interruzione del ritmo respiratorio (apnee) con risveglio (arousal).

Dal punto di vista clinico i sintomi saranno proporzionali al numero e alla durata delle apnee e dei risvegli. Nella cronicizzazione di questi ultimi comparirà soprattutto sonnolenza diurna ed affaticabilità che porteranno ad un progressivo peggioramento della qualità della vita mentre le apnee comporteranno deficit ossigenativi anche gravi. Certamente questo fenomeno è favorito dalla presenza di strutture anatomiche in grado di ridurre il lume mesofaringeo come tonsille ipertrofiche, ipertrofia dell'ugula, accumulo di secrezioni.

Dal punto di vista diagnostico una accurata indagine anamnestica associata a test endoscopici durante il sonno ed alla registrazione del sonno stesso portano rapidamente ad una valutazione di gravità dei sintomi.


CLASSIFICAZIONE CLINICA DEI DISTURBI DEL SONNO

- SNORING : il russamento cosiddetto semplice non comporta particolari problemi al paziente (piuttosto al partner).
- RERA (Respiratory Effort Related Arousal) : il flusso aereo è ancora mantenuto anche se aumenta lo sforzo inspiratorio per cui non compaiono modifiche della saturazione di Ossigeno e della frequenza cardiaca mentre sono presenti brevi risvegli.
- UARS (Upper Airway Resistence Syndrome) : la sindrome da aumentata resistenza delle prime vie respiratorie si associa a brevi apnee con risveglio e comparsa della sonnolenza diurna.
- OSAS (Obstructive Sleep Apnea Syndrome) : nella sindrome delle apnee notturne il quadro clinico è dominato da lunghe e ripetute apnee con gravi deficit ossigenativi e risvegli.

Da notare che coesistono disturbi del respiro notturno che non sono correlati ad aumento delle resistenze delle vie respiratorie. Vi sono infatti bruschi risvegli anche con senso di soffocamento (choking) conseguenti ad inalazione di succhi gastrici in corso di malattia da reflusso gastro-esofageo e ipoventilazione correlata a grave obesità ed a patologie polmonari.

PERCORSO DIAGNOSTICO

Prevede un approccio multidisciplinare per riconoscere le cause, la gravità dei sintomi e le complicazioni.

Anamnesi: è indirizzata alla ricerca di sintomi in particolare russamento e sonnolenza diurna (esistono tabelle con punteggio).

Visita pneumologica con spirometria: per valutare la funzionalità polmonare.

Visita otorinolaringoiatrica: l'attenzione è rivolta alla pervietà delle fosse nasali,allo spazio fra palato e base lingua (sec. Mallampati),e alla struttura e motilità laringea.

Visita del nutrizionista: per il calcolo della massa grassa.

Accanto ad un approccio semiologico semplice si procede con indagini strumentali. La più importante è la polisonnografia in laboratorio che attualmente viene eseguita con apparecchiature miniaturizzate più confortevoli per il paziente. Tale indagine esprime il grado del disturbo del sonno (RDI respiratory disturbance index) e comprende il numero di ipo/apnee in un'ora di sonno (AHI), il numero di desaturazioni >3-5% per ora di sonno (ODI), tempo trascorso con saturazione <90%.

Fibroendoscopia delle prime vie respiratore con manovra di Muller e fibroendoscopia durante una fase di sonno- indotto.

PERCORSO TERAPEUTICO

L'efficacia del trattamento è quantificata con una riduzione si almeno il 50% del russamento e delle apnee.

Esistono trattamenti conservativi che prevedono l'uso di presidi come respiratori a pressione positiva (CPAP) e protesi orali in grado di mantenere in avanti la mandibola.

Numerosi sono i trattamenti chirurgici la scelta dei quali ,spesso in associazione,è indicata dalla gravità dei sintomi e dalla valutazione endoscopica durante il sonno indotto.

La chirurgia nasale si propone di aumentare i volumi delle fosse nasali correggendo deviazioni stenosanti, riducendo ipertrofie dei turbinati e rimuovendo neoformazioni ostruenti. Ciò al fine di diminuire le resistenze delle strutture rigide delle alte vie respiratorie.

La chirurgia orofaringea è indicata per la rimozione di tonsille molto ingrossate, per ridurre un complesso palato molle – ugula abnormemente ingrossato e per limitare la vibrazione di queste strutture. Sono numerosi gli interventi proposti :alcuni di minore rilevanza clinica sono eseguibili ambulatorialmente come iniezioni sclerosanti sul palato,laser terapia sclerosante, uvuloplastica di minima ed altri. Per lo più l'approccio chirurgico necessita di una anestesia generale e comporta un sensibile accorciamento del palato molle con tensionamento delle pareti laterali faringee (LAUP,UPF,UPPP). L'ugulofaringopalatoplastica è ora la più eseguita e non è scevra da inconvenienti (sanguinamento, post-operatorio doloroso, insufficienza velare residua).

La chirurgia ipofaringea si programma qualora l'ostruzione sia legata ad una ipertrofia della base linguale,o ad una caduta posteriore della stessa per mancato sostegno;per eccessiva ipertrofia delle pareti laterali con formazione di un segmento collassabile ;infine per ostruzione da caduta dell'epiglottide. Le tecniche possono essere molto aggressive prevedendo la sospensione dell'osso joide che va ancorato alla cartilagine tiroidea,avanzamento bimascellare ed asportazioni più o meno estese della base linguale.

In conclusione i disturbi del sonno sono ora oggetto di particolare attenzione clinica che ha introdotto strumenti diagnostici e terapeutici sufficientemente efficaci per la loro soluzione attraverso un percorso multidisciplinare ben codificato.